Svar på spørsmål om psykisk helse

Her finner du svar på spørsmål om psykisk helse

Lærerkontinuitet og elevenes psykiske helse

På hvilken måte spiller lærerkontinuiteten de første skoleårene (1. – 4. årstrinn) en rolle når det gjelder forebygging av senere skolevegring, forebygging mot mobbing, psykisk helse? Hvor viktig er det at elevene spesielt de første skoleårene har de samme kontaktpersonene å forholde seg til?

 

Svar (elevsiden.no: Odd Ivar Strandkleiv)

Ofte kan en se at basisgrupper som har hatt hyppige lærerskifter utvikler negative læringsmiljøer med de konsekvenser dette kan ha for skolevegring, mobbing og psykiske problemer. Hva som er årsak og virkning i forhold til lærerskifte og problemer elevene kan erfare, kan være vanskelig å påvise: Forårsaker hyppige lærerskifter problemer hos elevene, eller er det elevenes problemer som forårsaker de hyppige lærerskiftene? For elevenes faglige utvikling kan det også tenkes at hyppige lærerskifter kan være negativt. Gees Solheim og Tønnesen (2003) fant en tendens til at klasser med svakt lesegjennomsnitt oftere går på skoler med mindre lærerstabilitet sammenlignet med elever i klasser med godt lesegjennomsnitt.

I de fleste tilfeller kan det synes tvilsomt om hyppige lærerskifter i seg selv kan forårsake psykiske problemer hos elevene, skolevegring eller mobbing, men for sårbare elever kan tap av lærere være en tilleggsbelastning. Dette gjelder ikke minst når læreren fungerer som en viktig tilknytningsperson for elevene. På den annen side vil lærerskifter også kunne slå positivt ut i tilfeller hvor forholdet til elevene ikke er godt.

For utrygge elever vil hyppige lærerskifter kunne oppleves som utfordrende. Skolehverdagen vil fort kunne oppleves som lite forutsigbar dersom lærerne til stadighet slutter. Ikke minst vil lærerne være ulike i undervisningsstil, og de vil kunne vektlegge ulike forhold i sin undervisningspraksis, noe som kan oppleves som uforutsigbart for noen elever.

Det er trolig særlig viktig med kontinuitet blant lærerne de første skoleårene. Dersom en lykkes med å bygge gode, varme og trygge læringsmiljøer de første årene, kan elevene utvikle seg både faglig, sosialt og personlig. Motsatt vil en dårlig start, som blant annet kan omfatte hyppige lærerskifter kunne føre til at læringsmiljøet i mindre grad understøtter elevenes læring og utvikling. Basisgrupper kan komme inn i negative spiraler av problematferd og mislykkede forsøk på å etablere læringsfremmende miljøer fra stadig nye lærere. Av og til kan en se at basisgrupper ”sliter ut” sine lærere. Dette skyldes som regel at lærerne får større utfordringer enn de kan mestre. Konklusjonen må være at lærerkontinuitet kan spille en viktig forebyggende rolle i de første skoleårene både for læringsmiljøet og elevenes psykiske helse.

ADD, Concerta og nedsatt matlyst

Jeg er en jente på 13 år som har fått diagnosen ADD (Attention Deficit Disorder = oppmerksomhetsforstyrrelse). I januar 2006 begynte jeg med Ritalin 3 ganger daglig (kl. 8.00, 12.00, og i 14 tiden). For 2 uker siden begynte jeg å ta Concerta. Siden da har jeg spist veldig lite, jeg er kjempesulten, men får ikke til å spise. Hva kommer dette av?

 

Svar (elevsiden.no: Odd Ivar Strandkleiv)

Ifølge Felleskatalogen er nedsatt matlyst en av de vanlige bivirkningene til Concerta. Snakk med foreldrene dine eller andre du har tillit til om din nedsatte matlyst. Dere bør ta kontakt med legen som foreskrev Concertaen. Legen må hjelpe deg, slik at du igjen får i deg den maten du trenger.

 

ADHD og medisinering

Jeg er lege i spesialisering med flere års erfaring fra Barne- og ungdomspsykiatrien (BUP). Jeg har lest artikkelen dere har skrevet om ADHD og det er veldig bra og informativt. Jeg synes likevel at avsnittet om medisinering ikke er oppdatert etter retningslinjer som det jobbes ut fra i BUP–sammenheng, der jeg jobber. Det er ikke kontroversielt å behandle barn som har en uttalt ADHD med vansker som skaper funksjonssvikt i lærings- og sosiale sammenhenger med medisiner jeg har nevnt under. Men mange kan være uenig i at barn skal behandles medikamentelt for noe som ”gode voksne med god struktur og masse positiv oppmerksomhet” kan gjøre like bra! Jeg vil vise til den store MTA studien fra USA. Der viser det seg at kombinasjon med medisiner og andre tiltak er den gruppen som har best utvikling i barne- og ungdomsår. Det benyttes ofte metylfenidat, men nå som oftest i en 12-timers tablett, som heter Concerta. Det har også kommet et nytt medikament, atomoxetin, Strattera, som er et ikke-sentralstimulerende medikament. Det er også vanligvis få bivirkninger i praksis. Felleskatalogen ramser opp alle eventualiteter og det skal den, men det betyr ikke at alle får det! Det vanligste er nedsatt matlyst og mulig vektnedgang over få måneder, men jevner seg ut etter ca 6 måneders bruk. Det er et av de medikamentene med færrest bivirkninger!

 

Svar (elevsiden.no: Odd Ivar Strandkleiv)

Artikkelen du sikter til «ADHD» er skrevet i 2003. Det har skjedd endringer i forhold til hvilke medikamenter som brukes i forhold til ADHD, men hovedvekten (95 %) ligger fortsatt på det amfetaminliknende stoffet metylfenidat (Ritalin og Concerta). Legemiddelstatistikk bekrefter langt på vei det du sier om at bruk av medisiner for ADHD ikke er kontroversielt i behandlingsapparatet. I Norge har vi hatt en eksplosiv økning i omsetning og forbruk av medikamenter i forhold til ADHD de siste årene. Fra 2000-2004 steg den årlige omsetningen av ADHD-medikamenter fra 5 millioner til 66 millioner kroner. Den prosentvise årlige økningen i forbruket av ADHD-medikamenter lå i perioden 1998-2002 på 10-25 %. I 2003 økte forbruket med hele 57 %, for så å øke med 45 % i 2004 (Folkehelseinstituttet 2005).

Ifølge International Narcotics Controlboard (INCB 2004) ligger Norge i verdenstoppen i forbruk av metylfenidat bak landene Island, USA, Canada, Storbritannia og Sveits. Det er grunn til å spørre seg om hva som ligger bak denne økningen og hvorfor våre naboland Sverige og Danmark har et langt lavere forbruk enn Norge.

ADHD diagnosen og bruk av sentralstimulerende medikamenter til barn er ikke ukontroversielt verken i Norge eller i utlandet. Befring (2004) hevder vi står over for en diagnostiseringsbølge i den norske skolen, som blant annet har ført til at over 30 000 barn (for det meste gutter) i dag har diagnosen ADHD. Mange av disse barna bruker sentralstimulerende midler. Dette er ifølge Befring en diagnostiseringsbølge ingen i dag aner konsekvensene av. Befring mener at barns aktivitetsnivå i skolen blant annet må ses i forhold til vilkårene for fysisk utfoldelse. Skolen gir lite rom for aktive, initiativrike og kreative mennesker.

Sternberg (1997) mener at mange elever som feilaktig får diagnosen ADHD i virkeligheten har det han betegner som en anarkistisk stil. Dette er elever som ikke finner seg så godt til rette i skolen eller i andre organisasjoner. Anarkistisk stil kjennetegnes gjennom en motvilje mot og kritisk holdning til systemer og autoriteter. Anarkistiske elever har ofte en tilfeldig tilnærming til oppgaver. På den annen side er anarkistiske elever gjerne kreative, de setter spørsmål ved systemet, de henter informasjon fra flere hold og er gjerne aktive og oppfinnsomme. I USA har det vært uttrykt alvorlig bekymring for mulig overdiagnostisering av ADHD og påfølgende overforeskriving av metylfenidat. I USA har det også vært tilfeller av misbruk i form av ulovlig spredning av stoffet (INCB 1996).

MTA studien (The Multimodal Treatment Study for Attention Deficit Hyperactivity Disorder) som ble publisert i 1999 tok sikte på å løse kontroversen i forhold til hva som hjelper og hva som ikke hjelper i forhold til ADHD. Studien sammenliknet fire tiltaksgrupper (til sammen 579 barn diagnostisert ADHD i alderen 7-10 år jevnt fordelt på tiltaksgruppene): 1. Medisin alene. 2. Atferdsmodifiserende behandling. 3. En kombinasjon av medisin og atferdsmodifiserende behandling og 4. Vanlig behandling (community care). Hovedfunn: Alle behandlingsformene ga effekt. Barn som fikk medisin eller en kombinasjon av medisin og atferdsterapi viste signifikant sterkere reduksjon i ADHD symptomer enn barn som fikk atferdsterapi eller vanlig behandling alene (Jensen m. fl. 2001). Ø

I en kritisk analyse peker Breggin (2000) blant annet på følgende svakheter ved MTA- studien:

  • MTA var ikke en placebo kontrollert dobbelt blind klinisk studie. Studien inkluderte ingen placebo kontrollgruppe og ingen kontrollgruppe uten tiltak. Konklusjonene ble i hovedsak gjort på bakgrunn av vurderinger fra lærere og foreldre som visste om barna tok medisiner eller ikke.
  •     32 % av gruppe medisin alene brukte allerede medikamenter før MTA studien. Det er ikke usannsynlig at mange av foreldrene til disse barna allerede var tilhengere av medisinering. De kunne med andre ord ikke delta i en «tilfeldig» medisinstudie.
  •     Medisin alene gruppen var relativt liten. Til sammen 4541 barn ble screenet. Av disse ble 579 valgt ut til selve studien. Innledningsvis bestod Medisingruppen av 144 barn, av disse fullførte 123 barn medisineringen (2,7 %).
  •     Medisineringen varte i 14 måneder, atferdsbehandlingen ble avsluttet tidligere. Dette ga medisinering en fordel.
  •     Atferdsbehandlingen var mangelfull. Atferdsbehandlingen var utarbeidet av Russel Barkley som i flere tiår har hevdet at medisinering er bedre enn behandling i forhold til ADHD. Barkleys tilnærming ser barnet som et defekt objekt som kan kontrolleres av lærere og foreldre.
  •     Studien hadde ingen trente observatører i forhold til bivirkninger. Lærere og foreldre som på forhånd hadde blitt forsikret om medisinene var ufarlige fylte ut en to siders sjekkliste.
  •     Informasjonen til foreldre og lærere stilte seg positiv til medisinering. Eksempelvis fikk lærerne vite at elevene skulle få en sikker og effektiv dose.
  •     «Blinde» observatører i klasserommet fant ingen forskjeller mellom tiltaksgruppene i forhold til ADHD symptomer eller opposisjonell atferd.
  •     Barna fylte ut en angstskala. Barna rapporterte ikke om at det gikk bedre med medisin alene enn i noen av de andre tiltaksgruppene.
  •     Tiltakene ga liten effekt i forhold til sosiale ferdigheter. Den sosiometriske analysen ga ikke fordeler til noen av tiltaksgruppene.
  •     Det ble ikke rapportert om forbedring eller forskjell i skoleprestasjoner som følge av tiltakene verken i forhold til staving eller matematikk for noen av tiltaksgruppene.
  •     Flertallet av barna (64 %) opplevde bivirkninger (adverse drug effects) av medisineringen.

 

Du kan ha rett i at medisinering i forhold til ADHD ikke er kontroversielt i det norske behandlingsapparatet. I dette svaret har jeg vist til offisiell legemiddelstatistikk for å synliggjøre den sterke økningen i det norske forbruket av ADHD medikamenter i de senere år. En slik økning øker faren for overdiagnostisering og påfølgende feilmedisinering. Norges posisjon i verdenstoppen i forbruket av metylfenidat gir grunn til ettertanke. Jeg har også referert til kritiske røster innenfor fagmiljøene for å vise til at spørsmålet om medisinering for ADHD fortsatt er kontroversielt, i alle fall utenfor behandlingsmiljøene.

Litteratur:

Befring, E. (2004). Skolen for barnas beste. Oppvekst og læring i et pedagogisk perspektiv. Oslo: Det norske samlaget.

Breggin, P. R. (2000). The NIMH multimodal study of treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder: A critical analysis. International Journal of Risk & Safety in Medicine. Nr. 13, side 15-22.

Folkehelseinstituttet (2005). Legemiddelforbruket i Norge 2000-2004. Folkehelseinstituttets rapportserie.

Jensen, P. S., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Greenhill, L. L., Conners, C. K., Arnold, L. E., Abikoff, H. B., Elliot, G., Hecthman, L., Hoza, B., March, J. S., Newcorn, J. H., Severe, J. B., Vitiello, J. B., Wells, K., & Wigal, T. (2001). Findings from the NIMH Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA): Implications and Applications for Primary Care Providers. Developmental and Behavioral Pediatrics. Vol. 22. p. 60-73.

Report of the International Narcotics Control Board (1996). United Nations publication. Se URL: http://www.incb.org/incb/annual_report.html

Report of the International Narcotics Control Board (2004). United Nations publication. Se URL: http://www.incb.org/incb/annual_report.html

Sternberg, R. J. (1997). Thinking styles. Cambridge University Press.

 

ADHD artikkel

Jeg har vært inne på siden deres flere ganger og har funnet mye bra stoff. Selv er jeg ungdomsskolelærer med fordypning i spes.ped og med lang fartstid. I tillegg er jeg medlem av ADHD-foreningen. Jeg satte meg derfor til i kveld for å lese hva dere har skrevet om ADHD, og dette gjorde meg bekymra. Det handler spesielt om følgende avsnitt:

Om det er forhold i miljøet som former barna inn i et atferdsmønster preget av hyperaktivitet og impulsivitet.

Her trekker dere fram 2 undersøkelser som hevder at miljøet -spesielt foreldre- kan utvikle ADHD-symptom hos barn. Nyere forskning har totalt gått vekk fra dette. For foreldre som virkelig står på år for år for sine barn for å hjelpe dem til en bedre hverdag, vil det være skikkelig vondt å lese at en internettside som ellers er så seriøst hevdert slike ting. La også merke til et annet punkt dere må oppdaterer dere på: ADHD og medisinering. Den vanligste medisinen for skolebarn i dag, concerta, en depottablett, blir ikke nevnt. I tillegg har det kommet et nytt preparat på markedet, Strattera. Dette har også god effekt på ca. 70 % og stoffet er ikke sentralstimulerende. I tillegg opplever jeg å lese en sterk skepis til medisinering mellom linjene her.

 

Svar (elevsiden.no: Odd Ivar Strandkleiv):

Hensikten med artikkelen «ADHD» var å lage en balansert framstilling av en diagnose som opptar mange av våre lesere. Vi ønsket å få fram ulike syn på ADHD, ikke å rapportere om det «alle» forskere er enige om, slik det ofte gjøres i framstillinger av denne tilstanden. «ADHD» er en av våre mest leste artikler. Vi håper og tror «ADHD» har gitt våre lesere bred og mangesidig kunnskap om diagnosen. elevsiden.no tar sikte på å lage en ny utgave av artikkelen i løpet av 2006.

elevsiden.no ser at avsnittet om miljø og ADHD kan virke støtende på foreldre som strever, men vi kan ikke se at innholdet er mindre aktuelt i dag enn i 2003. Mange av de symptomene som forbindes med ADHD kan oppstå når det er dårlig samsvar mellom barnet og miljøet til barnet. Det er fint om du kan tipse oss om den nyere forskningen som har gått vekk fra at miljøfaktorer kan påvirke barns atferd i retning av ADHD-liknende symptomer. Det er godt mulig vår neste reviderte artikkel vil inneholde referanser til Barkley og Gillberg. Det kan også tenkes at vi tar med avsnitt om kreativitet, søvnvansker, kosthold, tenkestil m.m. Vi vil også se på ulike tiltak i forhold til ADHD, deriblant medisinsk behandling.

 

Uro og angst?

Jeg har en gutt på 11 år, som i fire dager nå ikke har villet gå på skolen. Han sier at han er redd, men vet ikke for hva. Han får vondt i magen, gråter og er urolig. Vi oppfatter ham vanligvis som trygg i skolesituasjonen, han har mange venner og er med på fritidsaktiviteter. Han ønsker å delta i alt annet som fotball trening, det vi holder på med hjemme osv. Vi har møtt opp på skolen de tre siste dagene. Den ene dagen hentet han bøkene sine før skole tid, og sier han nesten ble igjen, men ble med meg på jobb. De to neste dagene har jeg kjørt ham til skolen for at han skal prøve å gå og jeg sier at han må ta seg litt i nakken og snakke litt hardt til seg selv at dette må jeg greie. Vi har snakket med lærer og vil be om et møte med henne, men gutten vår sier at det ikke er noe spesielt som er galt på skolen. Jeg prøver å normalisere det hele og sier at det går over, men at vi kanskje kan få litt hjelp fra en lege til å snakke om det. Det vil han gjerne, men jeg synes kanskje det er å overreagere. Har dere noen råd om hva jeg bør gjøre?

 

Svar (elevsiden.no: Odd Ivar Strandkleiv):

Det er fint at du er i dialog med sønnen din og at han er åpen i forhold til at han er redd, har vondt i magen og er urolig. Det er svært viktig at sønnen din ikke kommer inn i et mønster av vegring og fravær. Ved lengre fravær kan veien tilbake bli tung. Skolen må iverksette tiltak som øker sannsynligheten for at sønnen din ønsker å gå på og kjenner seg trygg på skolen. Det er derfor viktig med en tett dialog mellom skole og hjem, og en kartlegging av vegringen, samt en analyse av resultatene av kartleggingen, med påfølgende tiltaksutforming. Eleven bør være aktiv i denne prosessen. Kanskje har noen på skolen erfaringer eller særlig kompetanse i forhold til skolevegring? Har sønnen din vært utsatt for særlige belastninger (hjemme eller på skolen) eller bekymringer, som kan gi grunn til uro? Har han støtt på faglige eller sosiale utfordringer på skolen som gjør at han helst vil holde seg hjemme? Er han sårbar for endringer og overganger, slik som skolestart etter en lang sommerferie? Dersom tiltakene ikke skulle føre fram og angsten/uroen øker i styrke og omfang må dere kontakte Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT), barne- og ungdomspsykiatrien (Bup) eller andre for hjelp.

ADHD, arv og miljø

Er ADHD medfødt og i hvilken grad har miljø innvirkning på utviklingen av denne lidelse?

 

Svar (elevsiden.no: Odd Ivar Strandkleiv):

Du stiller et uhyre interessant, komplisert og omstridt spørsmål! Jeg kan bare gi et kort svar: Det som i dag kalles ADHD er sannsynligvis mange forskjellige ting (høyt aktivitetsnivå, svak oppmerksomhet og impulsivitet) som har fått en paraplybetegnelse. Forskere som mener at ADHD finnes er relativt samstemte i at tilstanden er arvelig.

Miljøets betydning i forhold til ADHD: ADHD grenser opp mot en rekke andre tilstander og diagnosen settes av mer eller mindre kompetente fagfolk. Ofte vil foreldre, lærere og andre fagfolk presse hardt på for at det skal foretas en vurdering i forhold til ADHD. ADHD baserer seg på kriterier for en atferd som kan være forårsaket av miljøet. Egenskaper hos foreldrene (på skolen: læreren og læringsmiljøet) og egenskaper hos barna kan i noen tilfeller virke gjensidig negativt forsterkende, slik at barnets atferd kan oppfylle kriteriene for ADHD.